青島市醫療保障局曝光7起違法違規違約使用醫保基金典型案例2023/8/22 9:48:14

      青島市醫療保障局曝光 7起違法違規違約
使用醫保基金典型案例
01萊西市延年綜合門診部違法違規違約案 2023年4月11日，醫保部門專案稽核發現，萊西市延年綜合門診部存在留存參保人員醫療保障有效憑證，使用無醫保資質人員為參保人診治，偽造心電圖，違反用藥管理規定，超限定使用范圍、無指征、超量、重復用藥，超出《醫療機構執業許可證》準許范圍開展醫療服務，藥品賬實、進銷存不符等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金339409.79元，解除其醫保服務協議的處理。對違反衛健部門規定的線索，已移交衛健部門進行處理，對涉嫌欺詐騙保的線索，已移交公安部門進行處理。

02青島福彩四方眾和醫院違規違約案 2023年3月21日，醫保部門專案稽核發現，青島福彩四方眾和醫院存在參保人在住院期間上班、檢查報告單雷同、檢驗陽性率低于規定標準等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金902932.95元，限期整改1個月，對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。

03青島蓮菊醫療管理有限公司市南中醫醫院違規違約案 2023年1月29日，醫保部門對投訴舉報線索進行稽核發現，青島蓮菊醫療管理有限公司市南中醫醫院存在營業時間無醫保護士在崗、藥品賬實不符、未及時書寫病歷、無醫保備案醫師簽名、醫囑與實際使用情況不一致、藥品入庫單與隨貨同行單列示規格不符等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回醫保基金25300.08元，暫停其新增門診慢特病、門診統籌醫保相關業務9個月，對相關醫保醫師給予考核扣分處理。

04青島醫護百家德厚醫療有限公司市北重慶南路診所違規違約案 2023年5月26日，醫保部門專案稽核發現，青島醫護百家德厚醫療有限公司市北重慶南路診所存在庫存藥品、醫用材料等醫保服務物品賬實不符；不執行醫保結算管理規定；違反用藥管理規定，將超限定使用范圍及適應癥用藥、超劑量用藥或超出說明書適用病種范圍、用量等違規費用納入醫保結算范圍；未按規定及時書寫醫療文書；提供的處方、醫囑、檢查結果、診斷及病程記錄等不符；不執行外診、外購規定；違規減免自負費用等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金97890.21元，暫停其新增門診統籌和門診慢特病等醫保業務6個月。

05李滄區虎山街道秀峰路社區衛生服務站違規違約案 2023年2月22日，醫保部門日常稽核發現，李滄區虎山街道秀峰路社區衛生服務站存在未及時書寫病歷；由非本醫療機構備案醫保醫師書寫、無機構備案醫師簽名；病歷（處方）與實際使用情況不一致；無指征超療程用藥；入庫藥品與隨貨同行單列示規格不符等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金23380.57元，暫停其新增門診統籌、門診大病和居家照護等相關醫療保險業務9個月，對相關醫保醫師給予考核扣分處理。

06青島國風黃島辛安診所違規違約案 2023年2月28日，醫保部門日常稽核發現，青島國風黃島辛安診所存在未按規定及時書寫醫療文書、將超限定使用范圍及適應癥用藥納入醫保結算范圍、藥品賬實不符等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金41004.19元，暫停其新增門診統籌醫保業務12個月，對相關醫保醫師給予考核扣分的處理。

07青島家好健康管理有限公司文泰診所違規違約案 2023年3月30日，醫保部門專項稽核發現，青島家好健康管理有限公司文泰診所存在《藥品、醫用耗材發放記錄單》與病歷不符、無本醫療機構醫護人員簽字、無患者或家屬簽字等問題。依據《中華人民共和國社會保險法》《青島市社會醫療保險辦法》等有關規定及《青島市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》《青島市長期護理保險定點護理服務機構醫療服務協議補充協議》約定，醫保部門作出追回違規醫保基金43959.71元，暫停其新增相關護理保險業務9個月，納入醫療機構年度考核的處理。

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，涉及每個參保人的切身利益。歡迎廣大人民群眾積極參與醫保基金社會監督，及時向醫保部門舉報違法違規違約使用醫保基金行為。如發現相關問題線索，可及時撥打相關醫保部門舉報獎勵電話，符合規定條件的將給予獎勵。

附：青島市醫保領域打擊欺詐騙保行為舉報電話